入住XXX养老院期间，鉴于（老人姓名） 提出外出活动的要求，承诺人（监护人姓名） ，与入住老人关系 ，特声明如下：
1．老人保证外出活动之前已经把外出活动的相关事宜详细告知了家属或者监护人，并且家属或者监护人同意其外出活动。
2．承诺人完全知悉外出活动存在的各项风险（包括人身、财产损失及其他可能出现的损失和风险），前述风险既可能因外出老人自己的作为、不作为或过失而造成，也可能因他人的作为、不作为或过失而造成，或者其他不可抗力因素造成；
3．承诺人保证承担老人因外出活动所致的所有风险以及因老人行为致第三人的任何人身、财产损失；
4．承诺人保证不会就前述的人身或财产损失向目前入住XXX养老院提起关于无过错责任和间接责任的诉讼或有关赔偿请求。
本人保证已阅读和理解并自愿作出上述声明。
承诺人签字：
（老人、其家属或监护人姓名）
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